Garanties au 1er janvier 2018 pour les adhérents de l’AMAE

Remboursements

SS = remboursement de la sécurité sociale
BRSS = base de remboursement SS
DE = dépenses effectives
FR = frais réels
TM = ticket modérateur
TCSS = tarif conventionnel SS
PMSS = plafond mensuel de la SS (3311€ valeur 2018)

(1) le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d’accès au soin.
(2) Montants versées hors conventions spécifiques – Limitation de la prise en charge à 90 jours par an et par bénéficiaire
en établissements spécialisés (psychiatrie).
Pour la chambre particulière de jour, il s’agit d’une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec
admission et sortie le même jour.
(3) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base des codifications de la Sécurité sociale indiquées entre
parenthèses pour l’orthodontie et sur la base de remboursement de l’acte indiqué sur la ligne pour les soins et les
prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse
conjointe, un seul forfait proratisé est remboursé.
(4) Les limitations annuelles pour la prothèse dentaire s’entendent y compris pour les suppléments dents visibles et
l’implantologie, en cas d’atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM est assurée.
(7) Verres adultes complexes correspondent aux verres à dioptrie > 6 en valeur absolue, soit aux codes LPP suivant de
la nomenclature Sécurité sociale : 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868,
2288519, 2299523, 2290396, 2291183, 2227038, 2299180. Verres adultes très complexes correspondent aux codes
suivant : 2243540, 2297441, 2243304, 2291088, 2273854, 2248320, 2283953,2219381,2238941, 2268385, 2245036,
2206800, 2259245, 2264045, 2240671, 2282221. Verres enfants très complexes : 2238792, 2202452, 2234239,
2259660.
(9) Dans la liste des spécialités suivantes : Ostéopathe, chiropracteur, pédicure-podologue, acupuncteur, diététicien,
psychologue, psychomotricien, tabacologue.
(10) Sur facture détaillée, hors sevrage tabagique qui fait l’objet d’une prise en charge spécifique.

 

FRAIS COUVERTS :
Les remboursements indiqués s’entendent en complément de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés. Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l’article L-871-1 du Code de la Sécurité sociale, ne donne pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée à minima au TM. La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la Sécurité sociale.

(Mise à jour de la page 17/11/2017)

Télécharger (PDF, Le-tableau-de-Garanties.pdf)