Garanties au 1er janvier 2018 pour les adhérents de l’AMAE

Association Mutualiste des Anciens de l’Emploi

Remboursements

SS = remboursement de la sécurité sociale
BRSS = base de remboursement SS
DE = dépenses effectives
FR = frais réels
TM = ticket modérateur
TCSS = tarif conventionnel SS
PMSS = plafond mensuel de la SS (3311€ valeur 2018)

Garanties à compter du 1er janvier 2018
Postes concernés Remboursement sécurité sociale inclus
HOSPITALISATION EN MEDECINE CHIRURGIE OBSTETRIQUE ET PSYCHIATRIQUE (hors chirurgie esthétique) -
Frais de séjour 100% FR limité 200% BRSS
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1) 100% FR limité 200% BRSS
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale hors contrat d’accès aux soins TM + 100% BRSS
Forfait journalier hospitalier 100% DE sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville) 100% de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit (2) (limité à 6 jours pour la maternité) 40€ / jour
Chambre particulière de jour (2) 16€ / jour
Lit d’accompagnant (moins de 14 ans ou + 70 ans) (2) 25€ / jour
SOINS DENTAIRES -
Soins dentaires 200% BRSS
Inlay / onlay sur la base d’une restauration 3 faces (3) 200% BRSS
ORTHODONTIE -
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale sur la base d'un TO 90 (3) 200% BRSS
PROTHESES DENTAIRES dans la limite de 2330€/an/bénéficiaire (4)
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale hors inlay core sur la base d’une prothèse de type couronne (3) 200% BRSS
Inlay core 200% BRSS
Inlay core sur la base d’un Inlay core avec clavette (3) 200% BRSS
Adjonction d’élément intermédiaire à une prothèse plurale (bridge) 100% BRSS
Implantologie forfait / an / bénéficiaire (scanner / pose de l’implant / pilier implantaire) 5% PMSS / bénéficiaire / an
EQUIPEMENT VERRES-MONTURE Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans
Monture de lunettes 111 €
1 verre simple adulte / 1 verre complexe adulte (7) / 1 verre très complexe adulte (7) 159 €
Monture de lunettes enfant 1 verre simple enfant (7) 63 €
1 verre complexe enfant (7) 48 €
1 verre très complexe enfant (7) 89 €
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 5% PMSS / paire
Lentilles prescrites non remboursées par la Sécurité sociale (y compris les lentilles jetables) 5% PMSS / paire / an / bénéficiaire
AUTRES GARANTIES OPTIQUES -
Chirurgie optique réfractive 10 % PMSS / oeil / an / bénéficiaire
AUTRES PROTHESES
Appareillage et prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale (dont perruques / implants mammaires suite à maladie et prescription) 300% BRSS
Prothèses auditives (y compris piles) par prothèse 10% PMSS / bénéficiaire
CONSULTATIONS -
Consultations / visites de généralistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1) 100 % FR limité 200 % BRSS
Consultations / visites de généralistes hors contrat d’accès aux soins TM + 100 % BRSS
Consultations / visites de spécialistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1) 100 % FR limité 200 % BRSS
Consultations / visites de spécialistes hors contrat d’accès aux soins (1) TM + 100 % BRSS
Auxiliaires médicaux remboursés par la Sécurité sociale (infirmiers / kinésithérapeutes / orthophoniste / orthoptiste) 100 % FR limité 200 % BRSS
Analyses-actes de biologie 100 % FR limité 200 % BRSS
Actes techniques médicaux (effectués en externat) dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1) TM + 100 % BRSS
Imagerie médicale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1) 100 % FR limité 200 % BRSS
Imagerie médicale hors contrat d’accès aux soins (1) TM + 100 % BRSS
Médecine additionnelle non remboursées par la Sécurité sociale (9) (10) 25 € / séance dans la limite de 3 séances / an /
bénéficiaire
Consultation Diététicien–lutte Obésité 2 % PMSS / bénéficiaire / an
Forfait-médicaux supérieur à 91 € 18 €
PHARMACIE -
Pharmacie remboursée à 65% par la Sécurité sociale TM
Pharmacie remboursée à 30% par la Sécurité sociale TM
Pharmacie remboursée à 15% par la Sécurité sociale TM
Vaccins préventif non remboursés par le Sécurité sociale 100% BRSS
Sevrage tabagique sur prescription médicale et sur facture 50 €/an
Forfait contraception non remboursée par la Sécurité sociale 3 % PMSS / an
FRAIS DE TRANSPORT -
Frais de transport remboursés par la Sécurité sociale 100 % BRSS
CURE THERMALE -
Tout acte de prévention remboursé par Sécurité sociale TM
Ostéodensitométrie osseuse 2 % PMSS
Dépistage des troubles de l’audition 1 dépistage / 2 ans
(1) le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d’accès au soin.
(2) Montants versées hors conventions spécifiques – Limitation de la prise en charge à 90 jours par an et par bénéficiaire
en établissements spécialisés (psychiatrie).
Pour la chambre particulière de jour, il s’agit d’une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec
admission et sortie le même jour.
(3) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base des codifications de la Sécurité sociale indiquées entre
parenthèses pour l’orthodontie et sur la base de remboursement de l’acte indiqué sur la ligne pour les soins et les
prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse
conjointe, un seul forfait proratisé est remboursé.
(4) Les limitations annuelles pour la prothèse dentaire s’entendent y compris pour les suppléments dents visibles et
l’implantologie, en cas d’atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM est assurée.
(7) Verres adultes complexes correspondent aux verres à dioptrie > 6 en valeur absolue, soit aux codes LPP suivant de
la nomenclature Sécurité sociale : 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868,
2288519, 2299523, 2290396, 2291183, 2227038, 2299180. Verres adultes très complexes correspondent aux codes
suivant : 2243540, 2297441, 2243304, 2291088, 2273854, 2248320, 2283953,2219381,2238941, 2268385, 2245036,
2206800, 2259245, 2264045, 2240671, 2282221. Verres enfants très complexes : 2238792, 2202452, 2234239,
2259660.
(9) Dans la liste des spécialités suivantes : Ostéopathe, chiropracteur, pédicure-podologue, acupuncteur, diététicien,
psychologue, psychomotricien, tabacologue.
(10) Sur facture détaillée, hors sevrage tabagique qui fait l’objet d’une prise en charge spécifique.

 

FRAIS COUVERTS :
Les remboursements indiqués s’entendent en complément de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés. Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l’article L-871-1 du Code de la Sécurité sociale, ne donne pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée à minima au TM. La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la Sécurité sociale.

(Mise à jour de la page 17/11/2017)